工伤保险温馨提醒

 

门诊、住院申请

一、门诊选定点申请

1、《工伤认定决定书》（原+复）

2、《徐州市工伤职工门诊选择定点医疗机构确认表》

3、病历（原+复）

二、旧伤复发住院治疗申请

1、《工伤认定决定书》（原+复）

2、病历及各项检查报告（原+复）

3、《工伤职工旧伤复发申请表》（原件）

三、转市外医院

1、《工伤职工转院申请表》

2、《工伤认定决定书》（原+复）

3、病历及各项检查报告（原+复）

四、配置辅助器具

1、《辅助器具配置申请表》

2、《工伤认定决定书》（原+复）

3、《徐州市劳动能力鉴定结论通知书》（原+复）

五、医疗费零星报销

1、门诊

①工伤认定书（原+复）；

②发票（原件）；

③病历（原+复）；

④配药清单（原件）；

⑤检查化验报告（原+复）；

2、住院

①《工伤认定决定书》（原+复）；

②发票（原）；

③住院费用明细结算汇总清单（原，盖章）；

 

 

 

④出院记录或出院小结（原+复，盖章）；

⑤手术记录（复，盖章）；

⑥材料应用证明（复，盖章）；

⑦临床医嘱（复，盖章）；

伤残待遇申领

（一次性伤残补助金、伤残津贴、生活护理费申请）

1、《伤残待遇核定表》（一式三份）；

2、《工伤认定决定书》（原+复）；

3、《徐州市劳动能力鉴定结论通知书》（原+复）。

死亡待遇申领

（丧葬补助费、一次性工亡补助金、供养亲属抚恤金申请）

1、《一次性工亡、丧葬补助金核定表》、《供养亲属抚恤金核定表》（一式三份）；

2、《工伤认定决定书》（原+复）；

3、职工死亡证明或火化证（原+复）；

4、工亡职工月供养亲属关系证明（如户口薄、结婚证、职工档案等其一）（原+复）；

5、供养亲属身份证或户口薄（原+复）；

6、供养亲属完全丧失劳动能力的，需提供《劳动能力鉴定通知书》（原+复）。

一次性工伤医疗补助金申领

1、《伤残待遇核定表》（一式三份）；

2、工伤职工身份证（原+复）；

3、解除（终止）劳动合同文件（职工提出解除，另提供辞职申请书）（原+复）；

4、社保机构的减员审批表（原+复）；

5、就业失业登记证（原+复）；

6、用人单位已支付一次性就业补助金有效凭证或有效票据（原+复）。

1、工伤保险定点医疗机构：徐州市一院、二院、三院、四院、九七医院、中医院、矿总院、东方人民医院、南湖精神病院、矿一院、矿二院、利国医院、铁路医院、老年病院、贾汪人民医院、庞庄矿医院、旗山矿医院、张双楼矿医院、三河尖矿医院、张集矿医院、韩桥矿医院、垞城矿医院、权台矿医院、夹河矿医院、矿山医院、仁慈医院、强华医院。 2、假肢定点配置机构：优邦假肢公司、德林义肢康复器材公司、奥宇假肢公司、博尔特假肢公司、康博假肢公司。 3、矫形器定点配置机构：奥宇假肢公司、康博假肢公司。