职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法

(徐政办发〔2014〕4号)

 各县（市）、区人民政府，徐州经济技术开发区、新城区管委会，市各委、办、局（公司），市各直属单位：

《徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法》已经市政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

徐州市人民政府办公室　　　　

2014年1月8日　　　　

徐州市市区职工和城镇居民基本医疗保险异地就医管理办法

第一条　异地就医范围

（一）异地安置的退休人员及在外地工作、学习、居住连续超过6个月的参保人员（简称住外人员）在住地门诊和住院的；

（二）在外地工作、学习、居住连续时间不超过6个月的参保人员（简称外出人员）在外地急诊、抢救的。

第二条　住外人员异地就医

（一）住外人员异地就医登记、备案

1、住外人员需填写《徐州市市区基本医疗保险住外人员异地就医登记表》，附市医疗保险经办机构要求的其他材料，一并报送市医疗保险经办机构登记、备案。

2、住外人员可选择1家住地医疗保险定点社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）和两家二级以上（含二级）定点医疗机构就医。定点医疗机构可在每年12月份办理变更一次，如不申请变更，则自动延续。

住外人员在住地医保定点的二级以上（含二级）专科医疗机构的专科门诊、中医医疗机构就医以及急诊、抢救，不受选择定点医疗机构的限制。

在其他定点三级医疗机构就医按照本办法第四条第三款规定处理。

3、住外人员异地就医一经备案，6个月后方可注销，其基本医疗保险卡将被锁定，不能在我市市区定点医疗机构（零售药店）使用。期间如在我市发生医疗费用，按照外出人员有关规定办理。

（二）住外人员转诊转院

住外人员因疾病诊断或治疗需要，受所选择的住地定点医疗机构中级别最高的一家医疗机构技术和设备条件所限，需到其它医疗机构诊疗的，由转出医院按卫生行政部门规定组织院内会诊，详述转诊转院理由，在病历上明确、规范记载，并提供盖有医院公章的转诊转院证明。

（三）住外人员异地就医结算卡办理

住外人员异地就医所在地在江苏省内，且其所选择的定点医疗机构为江苏省异地就医联网结算定点医疗机构的，可至住地医疗保险经办机构领取异地结算卡，实现与我市医疗保险系统联网结算。

第三条　外出人员异地就医

外出人员因急诊、抢救在异地发生门诊和住院医疗费用，市医疗保险经办机构需对其是否属急诊、抢救情况进行医学审核。

第四条　费用结算

（一）符合异地就医范围的医疗费用，按市内就医同一标准结付。住外人员转诊转院至住地以外医疗机构就医的，报销比例较市内降低5%。

（二）使用异地结算卡的参保人员，按省内异地就医联网结算经办流程的规定刷卡结算费用。未使用异地结算卡、使用现金先行垫付的参保人员，与我市医疗保险经办机构进行结算，结算时应提供医疗机构盖章确认的门诊和住院有效票据、出院小结、经患者或其代理人签字认可的出院明细结账清单等有关资料。

（三）参保人员在异地三级定点医疗机构发生的住院医疗费用，不符合异地就医范围且未办理市外转院审批备案的，按我市基本医疗保险政策规定应报销额的50%给予报销。

第五条　异地就医实施细则和业务流程，由市医疗保险经办机构另行制定。

第六条　工伤保险、六级以上残疾军人医疗保障异地就医管理参照本办法执行。

第七条　本办法自2014年2月1日起执行。《市政府办公室关于印发〈徐州市城镇职工基本医疗保险异地就医管理暂行办法〉的通知》（徐政办发〔2000〕139号）同时废止。